Wij nemen nieuwe patiënten aan! Aanmelden
Inschrijven als nieuwe patiënt

Inschrijven als nieuwe patiënt

Welkom! Fijn dat u zich wilt inschrijven bij Huisartsenpraktijk De Componist in Delft.

Persoonsgegevens

Vul uw voorletters in.
Vul uw roepnaam in.
Vul uw achternaam in.
Vul uw geboortedatum in.
Selecteer uw geslacht.
Vul een geldig BSN-nummer in (9 cijfers).

Contactgegevens

Vul een geldige postcode in.
Vul uw huisnummer in.
Vul uw straatnaam in.
Vul eerst postcode en huisnummer in
Vul uw woonplaats in.
Vul eerst postcode en huisnummer in
Vul uw telefoonnummer in.
Vul een geldig e-mailadres in.

Verzekeringsgegevens

Heeft u een zorgverzekering? *
Selecteer een optie.

Medisch dossier opvragen

Mogen wij uw medisch dossier opvragen bij uw huidige huisarts? *

Wij vragen graag uw medische gegevens op bij uw huidige huisarts. Dan kunnen wij (direct) betere zorg leveren die goed bij uw zorgvragen aansluit.

Selecteer een optie.

Overige gegevens

Selecteer een reden voor inschrijving.

Medische gegevens delen met andere zorgverleners

Mogen we uw medische gegevens delen via het LSP? *

Heeft u 's avonds of in het weekend plotseling zorg nodig en zijn wij gesloten? Of komt u bij een specialist of apotheek in het ziekenhuis of andere zorginstelling? Dan is het belangrijk dat die zorgverleners uw medische gegevens ook kunnen bekijken. Daarom kunnen we uw gegevens delen met andere zorgaanbieders. Dat doen we via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Maar alleen als u dat goed vindt.

U vindt hier meer informatie over het delen van uw medische gegevens.

Selecteer een optie.

Kinderen

U moet akkoord gaan met de inschrijving en privacyverklaring.

* Verplichte velden